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Precisamente una de las consecuencias, primero de la frontera, y luego en un sentido muy distinto de su desaparición, ha sido sin duda la conversión de Badajoz en un nodo de primer nivel en la estructura española de lo que constituye un sector de importancia creciente en la economía: el sanitario en su más amplia expresión.
En el documento de trabajo Turismo de Salud en España, elaborado en 2013 por la Escuela de Organización Industrial para la Secretaría de Estado de Turismo, se incluye a Badajoz entre los 9 polos de Turismo de Salud en España.
El informe señala que “Badajoz, por su cercanía con la frontera portuguesa, siempre ha recibido un volumen importante de portugueses en busca de asistencia sanitaria de calidad. Especialmente patente se hace en especialidades como la oftalmología, maxilofacial y la reproducción asistida.” Advierte, eso sí, que “Se trata de un turismo que no suele generar estancias, por lo que el gasto promedio por turista es menor que en otras zonas”, y recoge la iniciativa local Badajoz Centro Médico, la plataforma creada en 2009 por los principales centros sanitarios privados.
¿Cómo es posible que la región, y en particular Badajoz esté tan bien posicionada en un sector económico en auge, sin duda uno de los pocos en los que está bien posicionada? Pues si nos fijamos en el mapa, el resto de los nodos se ubican o en grandes ciudades, o en ciudades ubicadas o en el mar, o cerca de grandes densidades de población (como Pamplona), o en ciudades que cumplen todos esos criterios. Badajoz no cumple ninguno.
Pues ocurre como en el proceso evolutivo, en el que los éxitos son el resultado no tanto de las cualidades intrínsecas, sino de las adaptaciones que los organismos, individuos y sociedades deben hacer a un medio o situación hostil. No es asunto del más fuerte, sino de quien mejor se adapta.
Pues bien, una de las consecuencias más dramáticas de la existencia de la frontera, durante siglos, decíamos que ha sido el aislamiento geográfico. La primera vez que yo vine a Extremadura, en 1977, tardamos unas tres horas en ir de Zaragoza a Madrid, y al día siguiente todo un día en ir de Madrid a Villanueva de la Serena. Un aislamiento que, a pesar de las mejoras en el sistema de transportes producidas a lo largo del siglo XX (la principal, sin duda, la construcción de la autovía libre en la última década del pasado siglo), sigue impactando en la actualidad, ahora a causa del atraso secular de las líneas ferroviarias de la región. El siguiente mapa, éste sin el vacío de Portugal (no debiéramos hacer mapa alguno, en España, ni del tiempo ni de ninguna actividad, dejando el vacío de Portugal, bajo riesgo de dejar de entender algunas cosas) nos ayudará a entender lo que ha ocurrido.
Si observamos el mapa, que recoge los tiempos mínimos de acceso a los principales centros urbanos de la península, podemos observar cómo en el espacio transfronterizo que nos ocupa se alcanzan los niveles más elevados. Y aunque no es justamente en Badajoz en donde está el más profundo aislamiento, sino en la zona rayana del Noroeste de Extremadura, buena parte de la región queda dentro de ese pozo de aislamiento territorial. Y en el lado portugués también es esa zona la más afectada por el aislamiento fáctico.
Mi hipótesis es que ahí, en ese aislamiento secular, está la clave del surgimiento de este que hoy llamamos clúster, esto es de un conglomerado de infraestructuras y servicios de salud que han venido respondiendo a esa necesidad. Lógicamente, sin la existencia de una ciudad como Badajoz, con una masa crítica mínima pero suficiente (por ejemplo como para poder justificar en su día la creación de una Facultad de Medicina) no habría podido tampoco emerger. Y el estar ubicada en la frontera misma, la ha convertido en fuente de servicios para una extensa zona portuguesa muy alejada, en tiempo real, de la panoplia de servicios disponibles en Lisboa, y con ciudades como Portalegre o incluso Évora sin masa crítica suficiente para generarlos. Pues lógicamente un sector sanitario potente precisa a su vez de una serie de servicios y asistencias tecnológicas difíciles de encontrar en ciudades más pequeñas que Badajoz.
De hecho, la respuesta a aislamiento logístico y el consecuente surgimiento de un sistema sanitario transfronterizo es algo secular. La doctora Rovira Farré ha investigado la historia del Hospital de San Sebastián, una institución sanitaria que ya tenía un fuerte componente transfronterizo. Como dice en su artículo (Rovira, 2003), “La historia del Hospital San Sebastián de Badajoz, que se extiende más de 300 años, siempre en íntima relación con la de la ciudad, participa también de esta peculiar característica de la situación en la Raya. En la última década del siglo XIX el Hospital San Sebastián no era sólo “el Hospital” de la Ciudad de Badajoz, era también el punto de referencia sanitaria de un área más extensa de lo que cabría suponer, y en particular, de la importante zona vecina portuguesa”. Ha analizado en profundidad la dinámica del hospital en la última década del siglo XIX y señala cómo de los 20.614 ingresos de 1890 a 1899, un 13% corresponden a la ciudad de Badajoz, un 50% al resto de la provincia, un 8% a la provincia de Cáceres, y un 13% a portugueses, procedían de Elvas, Campo Maior, Portalegre, Borba, Beja, Vila Viçosa y Estremoz.
En 1994, en plena ruptura del telón de corcho, tuve ocasión de dirigir el primer (y la verdad, creo que hasta la fecha más profundo) estudio socioeconómico sistemático de Badajoz. En dicho informe decíamos que “La Salud se manifiesta de forma creciente como uno de los subsectores del Terciario más importantes”. “Algunas ciudades –decía el informe final- han encontrado incluso en el sector de la Salud su perfil específico; no sólo en la medida en que centralizan servicios de atención a un amplio hinterland, por mera racionalización administrativa, sino porque incorporan incluso una oferta de servicios que va mucho más allá. En el caso de Badajoz creemos que estamos en un proceso de especialización en este sentido. A pesar de la descentralización sanitaria realizada por las Administraciones Públicas, especialmente a lo largo de la última década, que ha supuesto la creación de varios hospitales comarcales, así como la dotación de numerosos centros asistenciales de diverso rango en toda la provincia, la capital ha seguido constituyendo un centro de referencia de primer orden no sólo para la atención de especialidades que la Sanidad Pública no tiene capacidad para descentralizar, sino también para la atención médica en el campo de la Sanidad Privada.”. También, a pesar de la opacidad que caracteriza a ese sector (¿razones fiscales?), y que dificultó la obtención de datos esenciales, se nos hizo evidente que, como decía el informe, “puede ir adquiriendo de forma creciente, también en este campo, proporciones transfonterizas.”. A partir de la exhaustiva encuesta sobre el mercado de trabajo que realizamos, pudimos calcular que ya en aquel entonces en torno a 4.200 personas conformaban la población activa vinculada al sector de la Salud, de las cuales unas 3.200 estaban ocupadas (la tasa de paro en el sector, en torno a un 22%, estaba muy por debajo de la media local, entonces también en crisis). Es decir, que casi un 9% de la población activa del municipio trabajaba en el sector de la Salud.
Diez años después, el Informe LICA, un programa estratégico del Ayuntamiento de Badajoz denominado Observatorio del Cambio también tenía en cuenta la importancia del sector. Aunque no se aportan datos concretos, encontramos en el acta de una de las sesiones de trabajo de aquel proyecto, dedicado al Sector Sanitario (Acta de la sesión de 22-04-2004) la siguiente referencia
“El mercado portugués es el que ha experimentado un mayor crecimiento en los últimos años, a pesar de la crisis económica que actualmente padece el país vecino. La sanidad portuguesa tiene importantes carencias, altos retrasos en la prestación de los servicios y unas m uy bajas productividades en relación con la española. Esto hace que la sanidad en Badajoz tenga unas altas ventajas competitivas en costes y en calidad y q u e se abra en este mercado importantes oportunidades.
En los últimos años –sigue diciendo el documento- gran parte de la sanidad privada en Badajoz ha tenido en el mercado portugués el principal núcleo de clientes llegando en algunos casos a su poner el 80%de la clientela . Como ejemplos de estas oportunidades se puede citar el acuerdo de 1.500 intervenciones de Clideba con la Seguridad Social Portuguesa para disminuir las listas de espera de la zona de Lisboa, o el reciente acuerdo de la Clínica Sánchez Trancón con la organización sanitaria de Portugal SAMS, para poder derivar toda la Patología Oftalmológica desde su centro asistencial de Lisboa y dirigir a todos sus asegurados a la Clínica de Badajoz para diagnóstico y tratamientos clínicos y quirúrgicos . En relación a los productos farmacéuticos también resulta mucho más atractivos adquirirlos en Badajoz tanto por el coste como por la indicación médica. Paralelamente a esta oportunidad del mercado portugués de pacientes, Portugal ha supuesto una oportunidad laboral para personal sanitario especialmente médicos y enfermeros debido a la carencia de estos profesionales en el país vecino. También algunos médicos/as de la ciudad están colegiados simultáneamente en Portugal.”
Otros diez años más tarde, en 2014, hace apenas unos meses, el Plan Estratégico de Badajoz, vinculado al Pacto Local por el Empleo, vuelve a referirse, aunque de nuevo sin datos significativos, a la importancia del sector. Anota la existencia, cito textualmente, del “convenio de cooperación entre Extremadura y el Alentejo portugués para atender a la población portuguesa en la ciudad en aquellas áreas sanitarias de las que carecen en los espacios más próximos a la frontera”. Es de nuevo el sector privado el que aparece como clave en el ámbito transfronterizo: “En cuanto a la sanidad de ámbito privado –dice el informe-, se posiciona como un sector estratégico para la ciudad dada su situación fronteriza unida a ser la ciudad con mayor oferte de servicios en la región. Cuantificar el número de consultas privadas existentes en la ciudad es muy difícil de calcular aunque cabe destacar la existencia en la ciudad de Complejos sanitarios de importancia a nivel regional y con gran impacto en el mercado portugués como Capio Clideba, Clínica Extremeña de Salud, Badajoz Centro Médico, Centro Los Ángeles, Tecnoláser, etc”. La opacidad informativa, por tanto, parece que sigue caracterizando al sector.
Ese es justamente uno de los problemas que podemos tener si se quiere hacer un diagnóstico serio de la situación, de sus potencialidades, límites y frenos. Hacer DAFO’S es barato, y hoy parece que todo se resuelve con un DAFO, que es un mal DELPHI. Pero sin datos positivos la planificación, ni siquiera la ensoñación del futuro es posible. Y ahora no sabemos no ya cuántos clientes portugueses tienen las clínicas privadas, o cuántos médicos del SES hacen guardias en Portugal, o cuántos empleos en conjunto genera el sector sanitario y los sectores vinculados al mismo. Es que ni siquiera sabemos cuántos portugueses vienen, ni por supuesto a qué vienen.
En 2006 la empresa ITAE hizo un sondeo no representativo, en la calle, también dentro del proyecto LICA del Ayuntamiento de Badajoz, del que resultaba que el 76% venía a comprar, y sólo el 4% a utilizar los servicios médicos[1]. ¡Pero es que la encuesta se hizo en festivo! Los sondeos que hacen algunos centros comerciales tampoco dicen mucho: que un 20% de los usuarios de El Faro, o el 15% de los de Menacho[2], sean portugueses, no ayuda. Cuando había frontera al menos se sabía cuánta gente pasaba, y se les podía preguntar a dónde o a qué iban; hoy eso es prácticamente imposible sin unos costes inabordables, a lo sumo sabemos si el número de vehículos aumenta o disminuye.
Por ejemplo, sin mejores datos no podemos conocer cómo está impactando la crisis en ese mercado transfronterizo. En el sector público el impacto es muy evidente, basta observar la reducción de la facturación y sobre todo de los pagos derivados del protocolo técnico de atención sanitaria a la mujer embarazada. Pero en el sector privado también hemos visto en los últimos años algunos cataclismos.
¿Debería adaptarse a la crisis el Sistema Público, para no perder ese mercado, que lo es? No hay que olvidar que, en realidad, el convenio que ha posibilitado unas 5.000 intervenciones en embarazadas en los últimos ocho años no ha sido un acto de fraternidad transfronteriza.
Si observamos los gráficos de la diapositiva, tenemos por un lado una serie larga, que va de 1951 hasta 2013. Es obvio que la caída de la natalidad que ha caracterizado a la sociedad española, líder mundial en el asunto, desde finales de los ’70, produce un impacto brutal, en dos décadas, en esos servicios. Si lo unimos al proceso de creación, o mejora, de hospitales en el resto de la provincia, el resultado es que casi 5000 nacimientos en 1980, se pasa a 1.322 en 2013. Una evolución natural atendiendo a la evolución de la sociedad española y extremeña.
Sin embargo, si nos fijamos en la serie corta, entre 2001 y 2013, lo que llevamos de siglo, vemos una evolución bien distinta, incluso aparentemente contradictoria con el último tramo de la curva anterior. Es el truco. ¿Por qué 2001? Porque aunque aparentemente, mirando la serie larga, el punto de inflexión en la caída del número de nacimientos no habría alcanzado aún su punto de inflexión, en realidad la alcanzó en 2001. A partir de ese año, empiezan a aumentar de nuevo el número de nacimientos. Si Extremadura apenas ha atraído población inmigrante, y el convenio se firmó en 2006, ¿qué es lo que pasa?. Pues que obviamente muchas mujeres portuguesas era sabido que venían a dar a luz de forma irregular, simulando encontrarse en Badajoz. En realidad, el “negocio” entre comillas para el SES ha durado poco, como se ve en el gráfico y veíamos antes. El convenio tenía la finalidad de resolver una situación que estaba costando dinero al SES, por un lado, y a la vez suponía carga de trabajo para el mantenimiento de los servicios. Todos ganábamos, portugueses y españoles, hasta que vino la crisis, que vino pronto.
De la misma manera que el acuerdo marco entre el reino de España y la república portuguesa sobre cooperación sanitaria transfronteriza de 2009 beneficia a ambas partes, pues en Badajoz se venía asistiendo de facto, utilizando de forma más o menos fraudulenta los servicios de urgencias, no sólo partos, sino todo tipo de especialidades. Quienes trabajamos en la Universidad u otras instalaciones de la Avenida de Elvas estábamos acostumbrados a ver cómo los campamentos de temporeros, o las acampadas de gitanos ambulantes, siempre se instalaban (los gitanos ambulantes lo siguen haciendo) en los descampados ubicados frente al Infanta.
Es, naturalmente, sólo la visión del sociólogo observador. Seguramente haya otras claves que se me escapan. Pero es evidente que en cualquier acuerdo marco o directiva transfronteriza beneficia especialmente a este lado de la frontera, pues permite optimizar y rentabilizar mejor determinados servicios.
Me voy de tiempo, pero no querría terminar sin introducir algunas reflexiones sobre las virtualidades de lo que nos ocupa.
En este marco, la nueva regulación, fruto de la normativa europea, abre un horizonte de un enorme potencial para la región, especialmente para Badajoz, como es lógico.
Los desafíos están en pasar del turismo sanitario, que es lo que realmente existe en Badajoz, centrado exclusivamente en las visitas médicas e intervenciones quirúrgicas (y que tiene poca repercusión en el resto de los sectores) al turismo de Salud en un sentido pleno, incorporando para ello tanto al sector público como a sectores vinculados a un lado y otro de la raya, desde el sector balneario y termalista del entorno más cercano a las iniciativas de turismo rural orientadas específicamente a la búsqueda del bienestar (centros de yoga, naturistas, etc). El propio concepto, por su juventud, es algo indefinido, e incluso lleva a la confusión entre los no especialistas. Cuando se habla de “turismo sanitario” se piensa a menudo en el turismo hospitalario en el Sistema Público que han practicado masivamente y de forma ilegal visitantes de otros países europeos en España. Pero a la vez el concepto de Turismo de Salud tampoco puede quedar circunscrito a los servicios médicos, hospitalarios y balnearios.
¿Y por qué es especialmente ahora el hecho transfronterizo, desde el punto de vista estratégico?
Porque la ruptura de la frontera, como me gusta a mí expresarlo, modifica la posición no física, pero sí virtual, de este territorio.
En el esquema vemos la situación de este espacio, en medio de la nada, hace nada, apenas veinticinco años, con fronteras, y cómo podemos visualizarlo hoy, sin fronteras, en el dentro de un triángulo de 11 millones de personas. (...)
Acceso al texto completo con gráficos y tablas, y cita:
Baigorri, A. (2014), "Dinámicas transfronterizas y su impacto en el sector sociosanitario", Encuentro de Parlamentarios de Salud y Política Sociosanitaria, Redacción Médica, Mérida
