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Precisamente una de las consecuencias, primero de la
frontera, y luego en un sentido muy distinto de su desaparición, ha sido sin
duda la conversión de Badajoz en un nodo de primer nivel en la estructura
española de lo que constituye un sector de importancia creciente en la
economía: el sanitario en su más amplia expresión.
En el documento de trabajo Turismo de Salud en España,
elaborado en 2013 por la Escuela de Organización Industrial para la Secretaría
de Estado de Turismo, se incluye a Badajoz entre los 9 polos de Turismo de
Salud en España.
El informe señala que “Badajoz, por su
cercanía con la frontera portuguesa, siempre ha recibido un volumen importante
de portugueses en busca de asistencia sanitaria de calidad. Especialmente
patente se hace en especialidades como la oftalmología, maxilofacial y la
reproducción asistida.” Advierte,
eso sí, que “Se trata de un turismo que
no suele generar estancias, por lo que el gasto promedio por turista es menor
que en otras zonas”, y recoge la iniciativa local Badajoz Centro Médico, la plataforma creada en 2009 por los
principales centros sanitarios privados.
¿Cómo es posible que la región, y en particular Badajoz esté
tan bien posicionada en un sector económico en auge, sin duda uno de los pocos
en los que está bien posicionada? Pues si nos fijamos en el mapa, el resto de
los nodos se ubican o en grandes ciudades, o en ciudades ubicadas o en el mar,
o cerca de grandes densidades de población (como Pamplona), o en ciudades que
cumplen todos esos criterios. Badajoz no cumple ninguno.
Pues ocurre como en el proceso evolutivo, en el que los
éxitos son el resultado no tanto de las cualidades intrínsecas, sino de las
adaptaciones que los organismos, individuos y sociedades deben hacer a un medio
o situación hostil. No es asunto del más fuerte, sino de quien mejor se adapta.
Pues bien, una de las consecuencias más dramáticas de la
existencia de la frontera, durante siglos, decíamos que ha sido el aislamiento
geográfico. La primera vez que yo vine a Extremadura, en 1977, tardamos unas
tres horas en ir de Zaragoza a Madrid, y al día siguiente todo un día en ir de
Madrid a Villanueva de la Serena. Un aislamiento que, a pesar de las mejoras en
el sistema de transportes producidas a lo largo del siglo XX (la principal, sin
duda, la construcción de la autovía libre en la última década del pasado
siglo), sigue impactando en la actualidad, ahora a causa del atraso secular de
las líneas ferroviarias de la región. El siguiente mapa, éste sin el vacío de
Portugal (no debiéramos hacer mapa alguno, en España, ni del tiempo ni de
ninguna actividad, dejando el vacío de Portugal, bajo riesgo de dejar de
entender algunas cosas) nos ayudará a entender lo que ha ocurrido.
Si observamos el mapa, que recoge los tiempos mínimos de
acceso a los principales centros urbanos de la península, podemos observar cómo
en el espacio transfronterizo que nos ocupa se alcanzan los niveles más
elevados. Y aunque no es justamente en Badajoz en donde está el más profundo
aislamiento, sino en la zona rayana del Noroeste de Extremadura, buena parte de
la región queda dentro de ese pozo de aislamiento territorial. Y en el lado
portugués también es esa zona la más afectada por el aislamiento fáctico.
Mi hipótesis es que ahí, en ese aislamiento secular, está la
clave del surgimiento de este que hoy llamamos clúster, esto es de un conglomerado
de infraestructuras y servicios de salud que han venido respondiendo a esa
necesidad. Lógicamente, sin la existencia de una ciudad como Badajoz, con una
masa crítica mínima pero suficiente (por ejemplo como para poder justificar en
su día la creación de una Facultad de Medicina) no habría podido tampoco
emerger. Y el estar ubicada en la frontera misma, la ha convertido en fuente de
servicios para una extensa zona portuguesa muy alejada, en tiempo real, de la
panoplia de servicios disponibles en Lisboa, y con ciudades como Portalegre o
incluso Évora sin masa crítica suficiente para generarlos. Pues lógicamente un
sector sanitario potente precisa a su vez de una serie de servicios y
asistencias tecnológicas difíciles de encontrar en ciudades más pequeñas que
Badajoz.
De hecho, la respuesta a aislamiento logístico y el
consecuente surgimiento de un sistema sanitario transfronterizo es algo
secular. La doctora Rovira Farré ha investigado la historia del Hospital de San
Sebastián, una institución sanitaria que ya tenía un fuerte componente
transfronterizo. Como dice en su artículo (Rovira, 2003), “La historia del Hospital San Sebastián de Badajoz, que se extiende más
de 300 años, siempre en íntima relación con la de la ciudad, participa también
de esta peculiar característica de la situación en la Raya. En la última década
del siglo XIX el Hospital San Sebastián no era sólo “el Hospital” de la Ciudad
de Badajoz, era también el punto de referencia sanitaria de un área más extensa
de lo que cabría suponer, y en particular, de la importante zona vecina
portuguesa”. Ha analizado en profundidad la dinámica del hospital en la
última década del siglo XIX y señala cómo de los 20.614 ingresos de 1890 a
1899, un 13% corresponden a la ciudad de Badajoz, un 50% al resto de la
provincia, un 8% a la provincia de Cáceres, y un 13% a portugueses, procedían
de Elvas, Campo Maior, Portalegre, Borba, Beja, Vila Viçosa y Estremoz.
En 1994, en plena ruptura del telón de corcho, tuve ocasión
de dirigir el primer (y la verdad, creo que hasta la fecha más profundo)
estudio socioeconómico sistemático de Badajoz. En dicho informe decíamos que “La Salud se manifiesta de forma creciente
como uno de los subsectores del Terciario más importantes”. “Algunas
ciudades –decía el informe final- han
encontrado incluso en el sector de la Salud su perfil específico; no sólo en la
medida en que centralizan servicios de atención a un amplio hinterland, por
mera racionalización administrativa, sino porque incorporan incluso una oferta
de servicios que va mucho más allá. En el caso de Badajoz creemos que estamos
en un proceso de especialización en este sentido. A pesar de la
descentralización sanitaria realizada por las Administraciones Públicas,
especialmente a lo largo de la última década, que ha supuesto la creación de
varios hospitales comarcales, así como la dotación de numerosos centros
asistenciales de diverso rango en toda la provincia, la capital ha seguido
constituyendo un centro de referencia de primer orden no sólo para la atención
de especialidades que la Sanidad Pública no tiene capacidad para
descentralizar, sino también para la atención médica en el campo de la Sanidad
Privada.”. También, a pesar de la opacidad que caracteriza a ese sector (¿razones
fiscales?), y que dificultó la obtención de datos esenciales, se nos hizo evidente
que, como decía el informe, “puede ir
adquiriendo de forma creciente, también en este campo, proporciones
transfonterizas.”. A partir de la exhaustiva encuesta sobre el mercado de
trabajo que realizamos, pudimos calcular que ya en aquel entonces en torno a
4.200 personas conformaban la población activa vinculada al sector de la Salud,
de las cuales unas 3.200 estaban ocupadas (la tasa de paro en el sector, en
torno a un 22%, estaba muy por debajo de la media local, entonces también en
crisis). Es decir, que casi un 9% de la población activa del municipio trabajaba
en el sector de la Salud.
Diez años después, el Informe LICA, un programa estratégico
del Ayuntamiento de Badajoz denominado Observatorio del Cambio también tenía en
cuenta la importancia del sector. Aunque no se aportan datos concretos, encontramos
en el acta de una de las sesiones de trabajo de aquel proyecto, dedicado al
Sector Sanitario (Acta de la sesión de 22-04-2004) la siguiente referencia
“El mercado portugués
es el que ha experimentado un mayor crecimiento en los últimos años, a pesar de
la crisis económica que actualmente padece el país vecino. La sanidad
portuguesa tiene importantes carencias, altos retrasos en la prestación de los
servicios y unas m uy bajas productividades en relación con la española. Esto
hace que la sanidad en Badajoz tenga unas altas ventajas competitivas en costes
y en calidad y q u e se abra en este mercado importantes oportunidades.
En los últimos años –sigue
diciendo el documento- gran parte de la
sanidad privada en Badajoz ha tenido en el mercado portugués el principal
núcleo de clientes llegando en algunos casos a su poner el 80%de la clientela .
Como ejemplos de estas oportunidades se puede citar el acuerdo de 1.500
intervenciones de Clideba con la Seguridad Social Portuguesa para disminuir las
listas de espera de la zona de Lisboa, o el reciente acuerdo de la Clínica
Sánchez Trancón con la organización sanitaria de Portugal SAMS, para poder
derivar toda la Patología Oftalmológica desde su centro asistencial de Lisboa y
dirigir a todos sus asegurados a la Clínica de Badajoz para diagnóstico y
tratamientos clínicos y quirúrgicos . En relación a los productos farmacéuticos
también resulta mucho más atractivos adquirirlos en Badajoz tanto por el coste
como por la indicación médica. Paralelamente a esta oportunidad del mercado
portugués de pacientes, Portugal ha supuesto una oportunidad laboral para
personal sanitario especialmente médicos y enfermeros debido a la carencia de
estos profesionales en el país vecino. También algunos médicos/as de la ciudad
están colegiados simultáneamente en Portugal.”
Otros diez años más tarde, en 2014, hace apenas unos meses,
el Plan Estratégico de Badajoz, vinculado al Pacto Local por el Empleo, vuelve a
referirse, aunque de nuevo sin datos significativos, a la importancia del
sector. Anota la existencia, cito textualmente, del “convenio de cooperación entre Extremadura y el Alentejo portugués para
atender a la población portuguesa en la ciudad en aquellas áreas sanitarias de
las que carecen en los espacios más próximos a la frontera”. Es de nuevo el
sector privado el que aparece como clave en el ámbito transfronterizo: “En cuanto a la sanidad de ámbito privado
–dice el informe-, se posiciona como un
sector estratégico para la ciudad dada su situación fronteriza unida a ser la
ciudad con mayor oferte de servicios en la región. Cuantificar el número de
consultas privadas existentes en la ciudad es muy difícil de calcular aunque
cabe destacar la existencia en la ciudad de Complejos sanitarios de importancia
a nivel regional y con gran impacto en el mercado portugués como Capio Clideba,
Clínica Extremeña de Salud, Badajoz Centro Médico, Centro Los Ángeles,
Tecnoláser, etc”. La opacidad informativa, por tanto, parece que sigue
caracterizando al sector.
Ese es justamente uno de los problemas que podemos tener si
se quiere hacer un diagnóstico serio de la situación, de sus potencialidades,
límites y frenos. Hacer DAFO’S es barato, y hoy parece que todo se resuelve con
un DAFO, que es un mal DELPHI. Pero sin datos positivos la planificación, ni
siquiera la ensoñación del futuro es posible. Y ahora no sabemos no ya cuántos
clientes portugueses tienen las clínicas privadas, o cuántos médicos del SES
hacen guardias en Portugal, o cuántos empleos en conjunto genera el sector
sanitario y los sectores vinculados al mismo. Es que ni siquiera sabemos
cuántos portugueses vienen, ni por supuesto a qué vienen.
En 2006 la empresa ITAE hizo un sondeo no representativo, en la calle, también
dentro del proyecto LICA del Ayuntamiento de Badajoz, del que resultaba que el
76% venía a comprar, y sólo el 4% a utilizar los servicios médicos. ¡Pero
es que la encuesta se hizo en festivo! Los sondeos que hacen algunos centros comerciales
tampoco dicen mucho: que un 20% de los usuarios de El Faro, o el 15% de los de Menacho, sean
portugueses, no ayuda. Cuando había frontera al menos se sabía cuánta gente
pasaba, y se les podía preguntar a dónde o a qué iban; hoy eso es prácticamente
imposible sin unos costes inabordables, a lo sumo sabemos si el número de
vehículos aumenta o disminuye.
Por ejemplo, sin mejores datos no podemos conocer cómo está
impactando la crisis en ese mercado transfronterizo. En el sector público el
impacto es muy evidente, basta observar la reducción de la facturación y sobre
todo de los pagos derivados del protocolo técnico de atención sanitaria a la
mujer embarazada. Pero en el sector privado también hemos visto en los últimos
años algunos cataclismos.
¿Debería adaptarse a la crisis el Sistema Público, para no perder ese mercado,
que lo es? No hay que olvidar que, en realidad, el convenio que ha posibilitado
unas 5.000 intervenciones en embarazadas en los últimos ocho años no ha sido un
acto de fraternidad transfronteriza.
Si observamos los gráficos de la diapositiva, tenemos por un
lado una serie larga, que va de 1951 hasta 2013. Es obvio que la caída de la
natalidad que ha caracterizado a la sociedad española, líder mundial en el
asunto, desde finales de los ’70, produce un impacto brutal, en dos décadas, en esos servicios. Si lo
unimos al proceso de creación, o mejora, de hospitales en el resto de la
provincia, el resultado es que casi 5000 nacimientos en 1980, se pasa a 1.322 en
2013. Una evolución natural atendiendo a la evolución de la sociedad española y
extremeña.
Sin embargo, si nos fijamos en la serie corta, entre 2001 y
2013, lo que llevamos de siglo, vemos una evolución bien distinta, incluso
aparentemente contradictoria con el último tramo de la curva anterior. Es el
truco. ¿Por qué 2001? Porque aunque aparentemente, mirando la serie larga, el
punto de inflexión en la caída del número de nacimientos no habría alcanzado
aún su punto de inflexión, en realidad la alcanzó en 2001. A partir de ese año,
empiezan a aumentar de nuevo el número de nacimientos. Si Extremadura apenas ha
atraído población inmigrante, y el convenio se firmó en 2006, ¿qué es lo que
pasa?. Pues que obviamente muchas mujeres portuguesas era sabido que venían a
dar a luz de forma irregular, simulando encontrarse en Badajoz. En realidad, el
“negocio” entre comillas para el SES ha durado poco, como se ve en el gráfico y
veíamos antes. El convenio tenía la finalidad de resolver una situación que
estaba costando dinero al SES, por un lado, y a la vez suponía carga de trabajo
para el mantenimiento de los servicios.
Todos ganábamos, portugueses y españoles, hasta que vino la crisis, que
vino pronto.
De la misma manera que el acuerdo marco entre el reino de España
y la república portuguesa sobre cooperación sanitaria transfronteriza de 2009
beneficia a ambas partes, pues en Badajoz se venía asistiendo de facto,
utilizando de forma más o menos fraudulenta los servicios de urgencias, no sólo
partos, sino todo tipo de especialidades. Quienes trabajamos en la Universidad
u otras instalaciones de la Avenida de Elvas estábamos acostumbrados a ver cómo
los campamentos de temporeros, o las acampadas de gitanos ambulantes, siempre
se instalaban (los gitanos ambulantes lo siguen haciendo) en los descampados
ubicados frente al Infanta.
Es, naturalmente, sólo la visión del sociólogo observador.
Seguramente haya otras claves que se me escapan. Pero es evidente que en
cualquier acuerdo marco o directiva transfronteriza beneficia especialmente a
este lado de la frontera, pues permite optimizar y rentabilizar mejor
determinados servicios.
Me voy de tiempo, pero no querría terminar sin introducir
algunas reflexiones sobre las virtualidades de lo que nos ocupa.
En este marco, la nueva regulación, fruto de la normativa
europea, abre un horizonte de un enorme potencial para la región, especialmente
para Badajoz, como es lógico.
Los desafíos están en pasar del turismo sanitario, que es lo
que realmente existe en Badajoz, centrado exclusivamente en las visitas médicas
e intervenciones quirúrgicas (y que tiene poca repercusión en el resto de los
sectores) al turismo de Salud en un sentido pleno, incorporando para ello tanto
al sector público como a sectores vinculados a un lado y otro de la raya, desde
el sector balneario y termalista del entorno más cercano a las iniciativas de
turismo rural orientadas específicamente a la búsqueda del bienestar (centros
de yoga, naturistas, etc). El propio concepto, por su juventud, es algo
indefinido, e incluso lleva a la confusión entre los no especialistas. Cuando
se habla de “turismo sanitario” se piensa a menudo en el turismo hospitalario
en el Sistema Público que han practicado masivamente y de forma ilegal visitantes
de otros países europeos en España. Pero a la vez el concepto de Turismo de
Salud tampoco puede quedar circunscrito a los servicios médicos, hospitalarios
y balnearios.
¿Y por qué es especialmente ahora el hecho transfronterizo,
desde el punto de vista estratégico?
Porque la ruptura de la frontera, como me gusta a mí
expresarlo, modifica la posición no física, pero sí virtual, de este
territorio.
En el esquema vemos la situación de este espacio, en medio
de la nada, hace nada, apenas veinticinco años, con fronteras, y cómo podemos
visualizarlo hoy, sin fronteras, en el dentro de un triángulo de 11 millones de
personas. (...)
Baigorri, A. (2014), "Dinámicas transfronterizas y su impacto en el sector sociosanitario", Encuentro de Parlamentarios de Salud y Política Sociosanitaria, Redacción Médica, Mérida
